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Mutuelle : qu’est-ce qu’une PEC ?

Plusieurs personnes

Pour la couverture santé des citoyens, plusieurs formules sont mises à disposition par les mutuelles. La PEC est l’une d’elles. Encore appelée prise en charge, elle est un engagement pris par la Mutuelle Générale. Elle est réservée aux professionnels de la santé. Elle tient lieu d’un contrat avec des clauses bien définies. Voici ce qu’il faut savoir au sujet de cette mention.

Que faut-il savoir de la PEC ?

La souscription à une mutuelle est obligatoire pour tout professionnel. Les personnes exerçant dans le domaine de la santé, ont droit à une PEC ou prise en charge. Cet engagement, pris par leur mutuelle vise à rembourser tout ou partie des différents frais qu’ils auraient déboursés en cas de maladie, d’affection ou d’hospitalisation. Plus précisément, on parle d’attribution de tiers payant et de dispensation d’avance de frais.

En effet, la prise en charge tient compte des dépenses restantes incombant au patient. Ce sont par exemple :

  • Le forfait hospitalier journalier,
  • Le ticket modérateur,
  • Et les dépassements d’honoraires médicaux.

Elle est sous la forme d’un forfait de 12 mois et inclut aussi bien l’assuré principal que ses ayants droit. Le choix de votre PEC dépendra certes de la structure au sein de laquelle vous exercez, mais vous avez aussi la possibilité de faire des comparaisons. Elles ont trait aux différentes modalités qui pourraient être appliquées et à la qualité des prestations.

Quels sont les soins qui nécessitent une PEC ?

Généralement, vous n’avez pas besoin de mener des démarches particulières pour vous voir rembourser les frais que vous aurez dépensés pour vos soins. La Sécurité Sociale s’en charge, et ces frais vous sont automatiquement retournés après que vous avez présenté votre carte vitale. C’est souvent le cas pour les simples consultations chez le généraliste ou le spécialiste.

Cependant, vous êtes dans l’obligation de faire une demande de prise en charge pour les soins un peu plus coûteux. Ce sont très souvent :

  • Les frais d’hospitalisation,
  • L’audioprothèse,
  • Les soins d’optique
  • Et les soins dentaires.

Il faut également notifier que tous les soins pour lesquels vous devrez vous servir de votre prise en charge sont mentionnés dans votre contrat d’assurance santé. Envoyez seulement votre demande et patientez que votre mutuelle vous indique si vos dépenses pourront vous être restituées pour l’acte médical sollicité. Elle vous éclairera aussi au sujet du niveau de remboursement accordé.

Les solutions en cas de non-remboursement dans les délais ou en totalité

Pour une raison ou pour une autre, il se pourrait que le remboursement des frais que vous avez engagés prenne du temps. Cela dépendra de la mutuelle à laquelle vous avez souscrit. Il faut dire que les modalités et les délais varient en fonction de chaque mutuelle. Dans tous les cas, vous serez forcément remboursé si l’accord de prise en charge a été réellement signé. Si toutefois le délai semble être beaucoup plus long que d’habitude, rapprochez-vous de votre mutuelle pour vérifier si l’acte médical pour lequel vous souhaitez être remboursé est bel et bien pris en charge.

Aussi, si vous semblez ne pas avoir perçu la totalité du montant que vous aurez dû percevoir, renseignez-vous sur les détails de remboursement. Si votre demande correspond, envoyez un courrier avec accusé de réception à votre mutuelle pour lui faire part de votre préoccupation. Elle dispose de 8 jours pour vous apporter une réponse.

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