Dans le domaine de la santé, il existe des conventions établies entre les professionnels de la santé et les organismes de Sécurité sociale. C’est conformément à ces conventions que les tarifs des prestations de soins sont fixés, d’où le terme « Tarif de Convention » (TC). En se basant sur les tarifs de convention, la Sécurité sociale détermine le montant à rembourser aux patients possédant une assurance santé. Nous en parlons davantage dans la suite de cet article.
Le Tarif de Convention (TC) et la Base de Remboursement (BR)
Le tarif de convention (ou tarif conventionnel) est ce qui définit le montant de remboursement à remettre au patient assuré. Ce montant est déterminé par la Sécurité sociale et s’obtient en appliquant un pourcentage de remboursement au tarif de convention. C’est ce pourcentage qui constitue la Base de Remboursement.
Cette base de remboursement est la même pour tous les calculs de remboursements. La Sécurité sociale applique une base de remboursement de 70 % sur les consultations médicales les plus fréquentes. Il s’agit notamment des consultations chez les médecins généralistes, les ophtalmologues, les dentistes, etc. Ces consultations sont appelées consultations en secteur 1.
À titre d’exemple, prenons le cas d’une consultation chez un médecin généraliste. Selon le tarif de convention, cette consultation coûte 23 euros. Avec une assurance santé, le patient bénéficiera d’un remboursement sur la base de 70 % de la part de la Sécurité sociale. Ce qui correspond à un remboursement de 16,10 euros.
La mutuelle santé ou complémentaire santé
L’assurance santé complémentaire appelée complémentaire santé ou mutuelle santé fonctionne d’une manière différente du régime de la Sécurité sociale. En souscrivant à ce genre d’assurance, le patient a droit à une meilleure prise en charge médicale. Plus précisément, elle concerne :
- Les consultations et les soins médicaux ;
- L’achat des médicaments en pharmacie ;
- Les frais d’hospitalisation ;
- L’achat des prothèses dentaires ;
- Les soins optiques ;
- L’achat des appareils auditifs.
Et encore, cette liste n’est pas exhaustive. Mais il faudra que le patient soit vigilant de sorte à bien choisir les options auxquelles souscrire. Il serait très important de bien comparer les mutuelles proposées par les compagnies d’assurances santé. Cela permettrait au patient de sélectionner une mutuelle qui conviendrait à ses besoins et à son budget.
La combinaison des remboursements Sécu et mutuelle
Il est possible de bénéficier des remboursements de la part de la Sécurité sociale et de la mutuelle santé. On sait déjà que la Sécurité sociale rembourse selon une Base de remboursement de 70 %. Les options de remboursement de la mutuelle santé sont par contre variées. On distingue des garanties de remboursement estimées à 100 % TC et d’autres à 200 % TC.
Ainsi, avec le même exemple de consultation médicale que celui présenté précédemment, l’assuré bénéficiera de remboursements de :
- 16,10 € par la Sécurité sociale ; on en retire l’euro de participation et il en reste 15,10 €.
- 13,90 € par la mutuelle santé en considérant que la garantie est de 100 % TC.
Avec une mutuelle d’une garantie de 200 % TC, la consultation est couverte à 200 % (46 €). À cela, s’ajoutent les multiples prises en charge prévues dans le contrat de la mutuelle, précédemment énumérées.