Généralement, l’Assurance maladie fixe des tarifs de convention qui servent de base de remboursement aux assurés pour chaque acte médical (opération chirurgicale, examen radiographique, consultation…). Toutefois, des professionnels facturent le prix de leurs interventions en dehors de ces tarifs. À en parle ici. quoi correspond un dépassement d’honoraire ? On
Dépassement d’honoraires : qu’est-ce que c’est ?
Le dépassement d’honoraires est la déduction entre le tarif conventionnel pour chaque type de soin fixé par l’Assistance maladie ou la Sécurité Sociale et le tarif réel facturé par l’agent médical, notamment le médecin au patient. Il sert de référence pour la tarification des actes médicaux. Quels médecins peuvent pratiquer les dépassements d’honoraires ?
- Le secteur 1
Il comprend la plupart des médecins généralistes. Ici, le médecin est contraint d’appliquer les tarifs de base fixés par la Sécurité Sociale. Pour les médecins du secteur 1, l’Assurance maladie couvre 70 % des frais de prestations de base. Toutefois, pour des consultations hors services ou des soins particuliers pour des patients, le médecin conventionné du secteur 1 est capable d’appliquer des au-delà de la convention.
- Le secteur 2
Ce sont des professionnels conventionnés qui peuvent facturer leurs services au-delà des tarifs conventionnels en accord avec la Sécurité Sociale. Il y a certains praticiens du secteur 2 qui souscrivent à l’Option de Pratique Tarifaire maîtrisée et certains non. Le remboursement par l’Assurance maladie est également de 70 % comme dans le secteur 1.
- Le secteur 3
Le secteur 3 regroupe les professionnels de santé non conventionnés. Ceux-ci fixent à leur guise leurs tarifs de prestations indépendamment des clauses de la Sécurité Sociale. Ils pratiquent beaucoup plus le dépassement d’honoraires et sont très moins nombreux. Pour le remboursement des frais de patient par l’Assurance maladie, il est très minime, voire insignifiant dans ce cas. Toutefois, l’Assurance maladie est appelée à souscrire le tarif d’autorité qui s’élève généralement à 0,61 €.
Comment est remboursé le dépassement d’honoraires
Généralement, l’Assurance ne considère que le tarif de base. Pour tout tarif conventionnel, la Sécurité Sociale ne prend en compte que 70 % de celui-ci en tenant compte des actes médicaux. Le reste est alors laissé à la charge du patient lui-même. Toutefois, hormis les consultations onéreuses du secteur 3, les 30 % restants sont prises en charge par votre mutuelle ou votre complémentaire de santé.
Éviter les dépassements d’honoraires : comment s’y prendre ?
Pour éviter des dépassements d’honoraires, plusieurs méthodes peuvent être envisagées.
Privilégier les médecins du secteur 1
Les médecins conventionnés du secteur 1 n’appliquent pas des tarifs excédants ceux conventionnels. En consultant ceux-ci, l’Assurance maladie prend en charge 70 % du tarif de base et les 30 % restant seront pris en charge par votre mutuelle de santé si vous en disposez bien évidemment.
Consulter un professionnel du secteur 2 ayant signé l’OPTM
Ici, en accord avec la sécurité sociale, les dépassements d’horaires sont limités. Les remboursements des tarifs de base sont beaucoup plus élevés qu’en cas de consultation chez un praticien non conventionné OPTM.
Souscrire à un complémentaire de santé adapté
Il est très important de souscrire une mutuelle de santé pour vos assurances santé. La Sécurité Sociale ne couvrant pas les dépassements d’honoraires, certains peuvent s’avérer très importants. À vous seul, il vous sera très coûteux d’assurer ses frais. Il existe des complémentaires de santé qui prennent en charge en partie comme en majeure partie les dépassements d’honoraires surtout quand vous êtes bien assuré. Toutefois, il faudra bien faire son choix pour la mutuelle de santé.